PEMERINTAH
KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN
KARANGBINANGUN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA BLAWI
Jalan Ahmad Yani Nomor 28 Blawi
Karangbinangun Lamongan 62293
SURAT
KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
Nomor :……………………………….
Yang bertanda
tangan dibawah ini Kepala Desa Blawi Kecamatan Karangbinangun Kabupaten
Lamongan Jawa Timur, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Khotib
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Lamongan, 16 juli 1962
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin
Nomor KTP : 3524241607620001
Alamat Tinggal : Desa Blawi RT 003/ RW 002
Kec.Karangbinangun
Kab. Lamongan Jawa Timur
Keterangan : 1. Yang bersangkutan tersebut, diatas adalah
penduduk Desa Blawi
2. Mempunyai penghasilan Rp
1.500.000/bulan
Demikian surat
keterangan ini dibuat atas dasar sebenarnya dan akan dipergunakan untuk
pengajuan beasiswa
Blawi, Maret 2014
Kepala
Desa Blawi
Drs. H.
Khoirul Huda
